Montevideo, 4 de Junio de 2003. Control quimico de la placa



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Montevideo, 4 de Junio de 2003.
CONTROL QUIMICO DE LA PLACA
El control químico de la placa se va a dividir en: antisépticos y antibióticos.
¿QUE ES UN ANTISEPTICO?
Son aquellas sustancias que destruyen los microorganismos e impiden su crecimiento (tej. vivos). Pero a nosotros, en la cavidad bucal, no nos interesa sólo que sea antiséptico, sino también que sea antiplaca.
¿QUE ES UN AGENTE ANTIPLACA?
Sustancias químicas capaces de interferir con la colonización, crecimiento y maduración de la placa y/o suprimir determinados grupos bacterianos, determinados grupos de bacterias específicas que pueden estar actuando, en este caso, sobre la enfermedad periodontal, incluyendo las enfermedades gingivales.
REQUISITOS PARA SER ANTIPLACA:

  • Sustantividad: tiempo de permanencia de contacto de la droga con el sustrato. Por ejemplo: quimioterapia vía sistémica, un antibiótico por vía sistémica lo damos cada seis u ocho horas, entonces tiene que tener una concentración mínima inhibitoria que actúe contra el microorganismo.

  • Seguridad: que no produzcan efectos tóxicos o dañinos en el organismo. Además no producir modificaciones permanentes en la flora oral normal ni que generen cepas resistentes.

  • Eficacia antimicrobiana: tiene que ver con la sustantividad, tiene que ser efectivo contra mo indicados en la etiología de la enfermedad periodontal.

  • Estabilidad: estables a temperatura ambiente por largos períodos de tiempo.

Gusto: determina la aceptación y uso de la droga. Uno de los problemas que tienen los fabricantes es que cuando usan algunos saborizantes, se inactiva el antiséptico.
¿CUALES AGENTES ANTIPLACA USAMOS?
Kormann clasificó los antisépticos de acuerdo a la sustantividad en:


  1. AGENTES DE PRIMERA GENERACION: son efectivos como agentes antimicrobianos in vitro, pero a nivel bucal no son retenidos (piel, mucosa, lengua, etc.), entonces se liberan rápidamente. Tienen efecto de corta duración a menos que aumentemos la frecuencia de administración, pero cuando lo hacemos también aumentamos los efectos adversos.

Ellos son:


    • Fluoruros

    • Compuestos oxigenados

    • Compuestos fenólicos

    • Compuestos de amonio cuaternario

    • Compuestos yodados




  1. AGENTES DE SEGUNDA GENERACION:

  • Bisguanidas (clorhexidina)

  • Triclosán + copolímero (aumenta la sustantividad)

  • Fluoruro estañoso




  1. AGENTES DE TERCERA GENERACION:

Están en investigación

FLUORUROS:


Ha sido demostrada la acción preventiva del fluor en la formación de la caries dental.
Modo de acción:

  • afecta la desmineralización y remineralización de los dientes, reduciendo el nivel de solubilidad de la hidroxiapatita.

  • Reduce la energía superficial de los dientes (esmalte) y su tendencia a absorver proteínas, por lo tanto, disminuye la formación de la película adquirida.

  • Al disminuír la viscosidad de la saliva, también disminuyen las mucoproteínas.

Unido al Sodio (Na) actúa como anticariogénico y en periodoncia lo usamos cuando hay cemento expuesto, para prevención de erosiones, hipersensibilidad y caries radiculares después de un tratamiento periodontal.

Unido a sales metálicas como Estaño, Zinc y Cobre, actúa como antiplaca pero tiene problema de tinción.


Modo de aplicación:

  • Enjuagatorios: FNa diario: al 0,05 % (se usa durante toda la vida)

FNa quincenal o semanal: al 0,2 % (más específico)


  • Geles: Fluorfosfato acidulado con ion fluor 1,23 a pH 4,5.

Se lo realiza cada cuatro o seis meses en topicaciones con cubetas,

No solo se hace en niños.




  • Gel de cepillado: es FNa con hidroxi propil-metil celulosa.

Lab. Abarly: BIODENT 2500 (2500 ppm de F)

Lab. Ieduc: al 0,5 %



  • Barnices: es muy útil en zonas de difícil acceso, en zonas furcales o por debajo

de pónticos.

Se coloca un tubo en una jeringa carpule, lo único que la punta es un

poco más gruesa, entonces podemos acceder a zonas complicadas.

Tiene la ventaja de que se adhiere y se libera lentamente.

Indicamos al paciente que no se cepille por 4 o 6 hrs. para que siga

actuando.

DURAPHAT: 2,26 % F ò 22.600 ppm de FNa

FLUORPHAT: 12.500 ppm de FNa (Lab.Leduc)

COMPUESTOS OXIGENADOS:


  • Peróxido de hidrógeno

  • Perboratos


Modo de acción:

Las enzimas presentes en los tejidos los desdoblan en agua y oxígeno.

El oxígeno naciente liberado, actuaría sobre los mo anaerobios presentes en las bolsas periodontales y en el G.U.N.A. El problema es que el tejido conjuntivo no está epitelizado, entonces es muy útil en un agudo, por ej. Guna se indica durante dos o tres días acompañado de clorhexidina.

Wenströn y Lindhe 1979, demostraron que el uso de oxigenantes disminuye la placa y retarda el desarrollo de enf. Periodontal.

Addy 1991, usó enjuagatorios oxigenados para disminuír las pigmentaciones asociadas con clorhexidina (amosan).
Presentación comercial:


  • AGUA OXIGENADA al 0,3 % ó 10 vol.

  • AMOSAN (Lab. Oral B): sobres de 175 grs. de perborato de Na monohidratado.

Dosis: 1 sobre de 30 ml. en agua, manteniéndolo en boca

2 min.


  • BORWEB

COMPUESTOS FENOLICOS: No existen en nuestro mercado.


Aceites esenciales:

  • Timol

  • Eucaliptol

  • Mentol y metil salicilato

Hace más de 100 años se lo usó como antiséptico desinfectante.

En los años 70 y 80 se comprobó la disminución de placa y de la inflamación gingival, con enjuagatorios dos veces por día luego del cepillado.

Luego del estudio de Löe y col. se los empezó a utilizar como antiplaca.

En 1995 Ciancio obtuvo resultados satisfactorios en mantenimiento de implantes.


  • Triclosán: durante muchos años se lo utilizó en jabones y desodorantes y en los

años 90 en dentífricos y enjuagatorios.

Modo de acción: es bactericida, inhibe la membrana celular, la

desorganiza, entonces los productos de las celulas

se liberan, no es tóxico y es antimicrobiano.

Desventaja: baja sustantividad. Pero si se combina con un copolímero

para aumentar la sustantividad y entrar en los de 2ª. Gen.

Se combina con un copolímero de metoxietileno y ác. Maleico

(GANTREZ) que aumenta la biodisponibilidad intraoral del triclosán.


Presentación comercial:


  • Enjuagues: PLAX: triclosán 0,03 %

Fluoruro de Na 0,02 %

Gantrez 0,20 %, etc.




  • Dentífricos: COLGATE TOTAL: triclosán 0,3 %

Fluoruro de Na, etc.
COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO:
Mecanismo de acción:


  • Aumenta la permeabilidad de la pared celular lo cual favorece la lisis de la bacteria, disminuye el metabolismo celular y disminuye la adhesión de la bacteria a la superficie dentaria.

  • Son cationes divalentes que si se unen a los compuestos aniónicos de los dientes, la placa, etc., van a poder actuar.


Efectos adversos:


  • Tienen baja sustantividad, si bien se adsorven rápidamente a la superficie dentaria, se liberan rápidamente.

  • Son inactivados por jabones y detergentes.

  • Producen pigmentaciones

  • Causan sensación quemante porque contienen alcohol.


Presentación comercial:


  • OROFLOGOL: Dosis: 1 cda. sin diluír 4 o 6 veces por día

SIMPLE: solución 100 ml. o spray, contiene 0,15 gr. de cloruro de

Benzalconio

COMPUESTO: contiene 0,5 gr. de lidocaína



  • MAXORAL: contiene 50 gr. de ioduro de tibenzonio

Dosis: 1 medida sin diluír, 4 a 6 veces por día


  • REACH: presentaciones: menta suave, extra refrescante y tutti fruti sin alcohol y con FNa. Contienen cloruro de cetil piridina.

COMPUESTOS YODADOS:


Es un antiséptico muy potente y de amplio espectro.

Es efectivo contra bacterias Gram +, sobre todo levaduras y protozoarios, pero se inactiva frente a la materia orgánica y puede producir disfunción de tiroides.


Usos:

  • Irrigación subgingival con jeringa en bolsas profundas, utilizando iodopovidona al 10 % con un tiempo de contacto mínimo de 5 min.

  • Se lo puede colocar en el aparato de ultrasonido, se diluye iodopovidona al 10 %, 1 parte en 9 partes de agua y se puede acceder a zonas subgingivales en forma más rápida y mejor.


Presentación comercial:

  • IODOFON: solución de 1 gr./100 ml. (IRASA)

  • LYODIN: yodo-povidona al 1%

  • POVIYODINE: sol. 10 gr./100 ml.

  • MAXORAL: 50 gr. de ioduro de tibenzonio

CLORHEXIDINA:


Las bisguanidas surgen en la 2ª. Guerra mundial, buscando un sustituto de la quinina, de donde se sintetizó una sustanciay de ahí la guanidina. Se utilizaron dos moléculas de guanidina y por eso se llaman bisguanidas.

En los años 60 se lo comenzó a utilizar como agente para desinfectar canales radiculares. Paradójicamente se lo utilizó más y durante muchos años en endodoncia.

En los años 70, estudios de Löe, demostraron que realmente la clorhexidina es el mayor agente antiplaca y se lo debe usar 2 veces por día al 0,2 %.
Rolla y Melsen postularon 4 mecanismos de inhibición del biofilm:


  • Inhibe la formación de película adquirida

  • Impide la colonización bacteriana, uniéndose en cantidades subletales a la superficie bacteriana (porque es un catión divalente, compite con el Ca y entonces se adhiere a la superficie dentaria y a otras zonas de la cavidad bucal)

  • Precipita los factores de aglutinación de la saliva

  • Desplaza el Ca de la matríz del biofilm

SUSTANTIVIDAD DE LA CLORHEXIDINA:


Es adsorbida en los tejidos bucales y luego se libera lentamente. La adsorción se produce porque la CHX es un catión positivo capáz de unirse por fuerzas electrostáticas a sustratos aniónicos que se encuentran en la saliva, película, bacterias, mucosas e hidroxiapatita del esmalte.

Como la liberación dura hasta 12 hs. aprox., desde el punto de vista clínico, la vamos a administrar dos veces por día.


MECANISMO DE ACCION:
Tiene acción bactericida y bacteriostática.

Acción bactericida porque al unirse a la bacteria altera el equilibrio osmótico precipitando el citoplasma y la bacteria muere.

Acción bacteriostática porque se ejerce esta acción a medida que es liberada lentamente.
ESPECTRO DE ACCION:
Es efectiva contra: m.o. Gram + (sobre todo los estreptococos mutans)

m.o. Gram –

hongos

levaduras



anaerobios facultativos
METABOLISMO DE LA CLORHEXIDINA:

EFECTOS COLATERALES:




  • Pigmentaciones a nivel de dientes, restauraciones y lengua

  • Gusto amargo

  • Sequedad

  • ardor

FORMAS DE APLICACIÓN:




  1. enjuagatorios: el + usado es una dosis de 10 ml., al 0,12 % por 1 min., 2 veces p/día

Enjuagatorios que podemos encontrar en nuestro medio:



    • gluconato de CHX al 0,12 %

    • xilitol al 2 %

    • fluoruro de Na al 0,05 %

    • lurgil




    • periogard (Colgate)

    • bucoglobin (Lab. Gador)




  1. Gel de CHX.: profesional: se aplica con cubetas flexibles por 2 días consecutivos

1er día: 4 aplicaciones de 5 min. cada una

2do día: 3 aplicaciones

La dosis por cubeta es de 5 a 10 ml.

Domiciliaria: cubeta flexible

1 aplicación diaria de 5 min. durante 14 días


  1. Barnices de CHX: Acetato de CHX + resina (por su fijación)

Ventajas: * mayor seguridad en cuanto al riesgo de su ingestión

* menor frecuencia de aplicación

Usos: * alto riesgo de caries

* riesgo de mayor retención de placa

* susceptibles a caries radiculares

Vehículos subgingivales: * irrigación



*depósitos: PERIOCHIP (la droga se la ubica en depósitos y es liberada lentamente, manteniendo niveles efectivos por varios días o semanas)
INDICACIONES DEL USO DE LA CHX :


  1. a corto plazo:

  • post – operatorios inmediatos de cirugía periodontal y oral

  • GUNA, estomatitis y candidiasis

  • Durante la fase inicial del tratamiento coadyuvando el control mecánico de la placa




  1. a mediano y largo plazo:

  • tratamiento de ortodoncia

  • fijaciones intermaxilares

  • pacientes de alto riesgo de caries y periodontopatías

  • pacientes discapacitados, hospitalizados o con implantes


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